Caso 3: Dos implantes para dos coronas
La explicación tiene un carácter ilustrativo y no es exhaustiva, pretendemos simplemente hacer más comprensible el tratamiento a personas que tienen que colocarse implantes dentales.
Esta es la radiografía panorámica (radiografía ortopantomografía) inicial, en la que se observa ausencia del primer molar izquierdo y gran infección con perdida de hueso por dicha infección en los molares inferiores del lado derecho.
Extrajimos los molares del lado derecho con la técnica de extracción atrauamática. Empleamos, así mismo, factores de regeneración ósea en ese momento. En este paciente fue especialmente importante porque ya preveíamos que habría pérdida de hueso por la infección que había en la raíz del molar (zona más oscura alrededor de las raíces) y es importante no perder hueso para poder colocar después los implantes dentales.
La intervención transcurrió sin incidencias. En este caso decidimos no poner implantes dentales en el momento porque había infección y este factor pondría en peligro el pronóstico del implante. Queremos evitar complicaciones de implantes dentales. En otros casos, será posible hacer todo el procedimiento en una sola intervención.
En otros casos podemos colocar el implante en la misma intervención que se quita la raíz o el diente: “implantes inmediatos”
Pasado un mes hicimos el escáner tridimensional en la propia clínica dental para ver cómo iba la regeneración del hueso. Vimos que la zona de la infección todavía no había regenerado suficientemente (zona oscura sin remineralización señalada con flecha roja), pero como el hueso de la zona donde preveíamos colocar los implantes estaba razonablemente recuperado, decidimos no esperar más y planificar la colocación de los implantes sin más retrasos.
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"Pantallazo" de la imagen radiológica obtenida pasado un mes de la extracción de las muelas. |
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En el escáner localizamos y dibujamos el nervio dentario (líneas moradas) para evitar complicaciones de los implantes dentales por lesión del nervio dentario. Medimos la altura de hueso disponible desde la encía hasta el nervio dentario y el grosor del hueso en la zona donde queremos colocar los implantes.
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Vista frontal sin implantes |
Corte transversal sin implante |
Corte transversal con el primer implante |
Con toda esta información y teniendo en cuenta donde tienen que colocarse los dientes posteriormente, planificamos qué implantes son los mejores y cuál es la mejor orientación.
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Vista frontal con implantes |
Corte transversal del segundp sin implante |
Corte transversal del segundocon implante |
Para la posición más posterior nos pareció que el implante más adecuado sería uno de Biomet 3i, paredes paralelas, de 10 mm de longitud, 3,75 de diámetro, conexión externa hexagonal, plataforma protésica 4,1 y superficie tipo Full Osseotite.
Y para la posición anterior uno de Biomet 3i, paredes paralelas, de 10 mm de longitud, 4.00 mm de diámetro, conexión externa hexagonal, plataforma protésica 4,1 y superficie tipo Full Osseotite.
Una vez más empleamos la técnica de la colocación de implantes dentales sin cirugía. La intervención duró apenas 30 minutos (como los implantes están en una posición posterior, nos llevó unos minutos añadidos a lo habitual), no hubo que dar puntos, no hubo dolor, ni inflamación.
Y así nos encontramos los implantes pasado el tiempo de oseointegración:
Como se ve en las imágenes, los implantes tienen un aspecto de salud impresionante. La encía no está inflamada y los implantes están rodeados por encía queratinizada en todo su contorno.
También se comprobó la osteointegración en el hueso de los implantes, que resultó ser buena.
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En la imagen vemos una radiografía de los dos implantes en el hueso con la prueba de la estructura de lo que serán las muelas. Observamos como el ajuste de la estructura sobre la plataforma protésica del implante es muy buena. |
Y finalmente, los dientes -muelas- colocados, previamente a cerrar los orificios por donde pasan los tornillos que unen los dientes a los implantes dentales.
Como se ha podido comprobar, el proceso es sencillo, sin dolor y con un resultado extraordinario. Pero esto es posible gracias a las nuevas tecnologías que disponemos en la clínica dental y a las técnicas que emplean nuestros especialistas de Madrid.
Seguidamente, explicaremos algunos detalles que están en la trastienda de las decisiones tomadas en la ejecución del tratamiento expuesto.
A.-LOCALIZACION DEL NERVIO DENTARIO:
La principal limitación y complicación en los implantes de la mandíbula es la localización del nervio dentario.
Es el que marca la longitud máxima del implante que se puede colocar. Se entiende que conocer la distancia a la que se encuentra es crucial para no lesionarlo en el fresado.
Con el escáner tridimensional la localización y las posteriores mediciones nos dan una gran seguridad. Como es un escáner tridimensional y las medidas son las reales, estamos seguros de las mediciones realizadas.
B.- PORQUÉ EN LA ELECCION DEL IMPLANTE EN POSICION POSTERIOR:
Para la posición más posterior nos pareció que el implante más adecuado sería uno de Biomet 3i, paredes paralelas, de 10 mm de longitud, 3,75 de diámetro, conexión externa hexagonal, plataforma protésica 4,1 y superficie tipo Full Osseotite.
Pero para hacer esta elección se requiere un estudio detallado de la zona, disponer de los medios técnicos (radiográficos y variedad de implantes) y especialistas de implantes dentales
Elegimos un implante de paredes paralelas en vez de cónicas
Elegimos un implante de paredes paralelas porque hay suficiente hueso para asegurar la estabilidad primaria y al tener las paredes paralelas y ser autorroscante tendremos un control más certero de la profundidad cuando introduzcamos el implante.
Con un implante de paredes paralelas y autorroscante se puede ajustar mejor la profundidad de colocación del implante. De esta forma aseguramos que no tocamos el nervio dentario. Si fuera un implante cónico, el fresado limitaría más la profundidad final a la que queda el implante.
La longitud elegida es de 10 mm
Decidimos colocar un implante de 10 mm porque es una longitud de trabajo mecánico del implante suficiente (sólo los 10 primeros mm del implante trabajan mecánicamente en la masticación) y mantenemos una distancia de seguridad con el nervio dentario.
El diámetro escogido es de 3,75
El diámetro del implante más adecuado es de 3,75 mm y no de 3,3 mm, ni de 4.00 mm, ni de 5.0 mm porque el hueso que nos encontraremos (se ve en la densidad más blanca que se ven en los cortes por donde pasa el implante) es denso, probablemente tipo I.
En este caso ocurre un asunto interesante y que hay que tener en cuenta. Es que el hueso inicial será muy blando (es el hueso donde estaba parte de la raíz del diente extraído y todavía no está remineralizado, se ve que tiene un color negro) y desde la mitad hasta el final es muy duro (se ve que hay una gran densidad ósea: color blanco del hueso). Si no dispusiéramos de este escáner, podríamos pensar que debido a la extracción del diente y la infección, el hueso que nos encontraríamos sería blando y entonces intentaríamos colocar un implante cónico o uno de diámetro ancho (5 mm).
Afortunadamente teníamos prevista la situación. Si hubiésemos intentado colocar un implante cónico para asegurar la estabilidad primaria (presumiblemente en peligro por estar en una zona de reciente extracción) nos hubiésemos encontrado que el implante no habría podía colocarse porque el hueso final sería muy duro y la conicidad del implante habría impedido su inserción.
Si, por el mismo motivo, hubiésemos optado por un implante ancho, nos habría pasado lo mismo: hubiésemos tenido que fresar mucho hueso para que un implante ancho pudiera "roscarse" en el hueso.
Y esto es INTERESANTE en sí y por lo que explicaremos en el otro implante.
La conexión protésica elegida es externa hexagonal
Nos pareció que la conexión protésica más adecuada del implante para esta situación es la de hexágono externo porque los movimientos de rotación están compensados por el otro implante y la restauración protésica de este implante es más favorable -en nuestra opinión- que una conexión interna.
Plataforma estandard de implante de 4,1 mm de diámetro
El motivo por el que optamos por una conexión de plataforma de 4,1 mm es por motivo de la encía que hay en la zona. La encía adherida de la zona donde van los implantes es muy fina y si colocamos un implante con plataforma protésica más ancha, parte de la conexión del diente con el implante estará rodeado por encía libre.
Hay que tener en cuenta que si la unión del implante con el diente no está rodeada por encía adherida (encía queratinizada que no se inflama) y tiene encía libre (no queratinizada y móvil), es frecuente que posteriormente se produzca inflamación e irritación y en algunos casos la complicación de una infección local.
Desde el punto de vista protésico hubiésemos preferido colocar una plataforma ancha, de 5 mm, porque al ser un molar, el perfil de emergencia y la unión con el diente es más natural: una muela es mucho más ancha que un implante.
Además, si usamos una plataforma de implante ancha, podemos hacer el "platform switching" : cambio de plataforma. Este concepto consiste en poner una unión protésica más estrecha que la plataforma. El fin de esta medida es disminuir la reabsorción de hueso que se produce con el tiempo en torno a la unión del diente con el implante.
Pero en nuestro paciente no lo pudimos hacer porque la encía adherida que nos encontramos era muy estrecha y si hubiésemos colocado una plataforma ancha (lo típico es un implante de 4 mm de diámetro en las roscas pero con una plataforma protésica de 5 mm) parte de la plataforma no estaría rodeada de encía adherida.
La superficie que usamos es la de Full Osseotite.
Elegimos una superficie Full Osseotite porque es un tratamiento de superficie muy osteogénico y de una eficacia comprobada desde hace muchos años.
C.- PORQUÉS EN LA ELECCION DEL IMPLANTE EN POSICION ANTERIOR
Para la posición anterior elegimos un implante dental tipo Biomet 3i, paredes paralelas, de 10 mm de longitud, 4.00 mm de diámetro, conexión externa hexagonal, plataforma protésica 4,1 y superficie tipo Full Osseotite.
La longitud del implante elegido es de 10 mm
Al igual que en el implante de posición posterior, nos pareció que la longitud idónea para este nuevo implante sería de 10 mm.
Pero esto lo pudimos hacer porque disponemos de la radiografía tridimensional.
Si hubiéramos contado solo una radiografía panorámica (ortopantomografía) pensaríamos que el nervio dentario está más arriba que lo que ocurre en realidad y probablemente habría puesto un implante más corto.
La imagen de la radiografía panorámica es errónea por superponer planos que enmascaran la verdadera posición del nervio, esto es lo que habríamos visto:
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Esta es la imagen de una radiografía panorámica –ortopantomografía-. Parece que el implante de 10 mm lesiona el nervio dentario inferior. |
Esta es la imagen de una radiografía panorámica –ortopantomografía-. Parece que el implante de 10 mm lesiona el nervio dentario inferior.
Pero si vemos la imagen tridimensional –que es la real- observamos que la imagen de la radiografía panorámica era errónea:
El nervio dentario está a 13.01 mm de la encía y no a 9, 39 que es lo que daría la ortopantomografía o radiografía panorámica.
En esta imagen vemos que el implante planificado de 10 mm de longitud respeta una distancia de seguridad de 2,58 mm hasta el nervio dentario.
Gracias al escáner tridimensional de la clínica dental podemos colocar un implante adecuado a esa zona: no colocamos uno de menor longitud (8 mm) que está en el límite de la resistencia a las fuerzas masticatorias, ni un implante de mayor longitud (11,5 mm) que podría acabar en una complicación del nervio dentario.
El diámetro para el implante dental escogido es de 4,00 mm
El diámetro del implante idóneo en nuestra planificación de implantes por ordenador es de 4.00 mm y no de 3,75 mm.
Realmente, la diferencia puede parecer muy pequeña entre un implante de 3,75 mm de diámetro y otro de 4.00 mm, pero en nuestros tratamientos con implantes dentales es substancial en lo referente a: técnica de fresado, torque
Y contrariamente a lo que podría parecer si no tuviéramos un escáner tridimensional como el que tenemos en la clínica dental, es pensar que el implante ideal para la zona posterior sería de 4.00 mm y el de posición anterior de 3,75 mm.
Esto es porque, en principio, es más lógico pensar que el implante posterior va colocado en hues blando (por ser zona de reciente extracción) y convendría un implante un poco más grueso.
Mientras que el segundo implante como va colocado en hueso sano, este hueso será más bien duro, por lo que iría mejor un implante de 3,75 mm en vez de 4.0 mm.
Pero en el escáner vemos que la calidad del hueso en ambas posiciones es contraria a lo esperada.
En las dos imágenes inferiores mostramos cual es la densidad del hueso que rodea a los implantes:
En las imágenes de la izquierda se ven los implantes longitudinalmente: se aprecia como el implante posterior está rodeado en casi toda su superficie por hueso duro (blanco), mientras que el implante de posición más anterior está rodeado por hueso duro en la parte de la encía pero el resto es hueso blando(negro)
Las imágenes de la derecha son las correspondientes a los cortes de ambos implantes. La imagen más superior corresponde a un corte en la zona de la encía y la de la izquierda abajo a nivel del tercio apical. Aquí se ven las diferencias de densidades óseas a distintas alturas de los dos implantes.
Para terminar este punto destacar que también se podría haber pensado colocar un implante de mayor diámetro (por ejemplo de 5.0 mm), pero si lo planificamos en el escáner vemos que con este implante nos habrían quedado espiras del implante fuera del hueso.
En estas imágenes hemos simulado que ocurriría si colocamos un implante de 10 mm (que respeta la distancia al nervio mentoniano) pero de 5 mm de diámetro, que sobrepasa el límite del hueso. Concluimos, como así ocurrió en la realidad, que el implante idóneo es el de 4.00 mm de diámetro.
La conexión protésica elegida es externa hexagonal
Por los mismos motivos que en el implante anterior, nos pareció que la conexión protésica más adecuada del implante para esta situación es la de hexágono externo porque los movimientos de rotación están compensados por el otro implante y la restauración protésica de este implante es más favorable -en nuestra opinión- que una conexión interna.
Plataforma estandard del implante de 4,1mm de diámetro
En cuanto a la elección de la plataforma protésica del implante, nos encontramos con la misma situación que el implante de posición más posterior: la encía adherida es muy fina. En esta situación sigue estando más indicada una plataforma protésica de 4,1 mm de diámetro antes que una más ancha de 5.0 mm.
En esta imagen oclusal vemos que la "cabeza" del implante (que se corresponde con la plataforma protésica) es casi igual al diámetro del propio hueso.
Si consideramos la posibilida de emplear un implante de 4.00 con plataforma protésica de 5.0mm, lograríamos un perfil de emergencia y una armonía mejor, pero aunque el cuerpo del implante estaría rodeado por hueso, la plataforma protésica quedaría igualmente fuera de la encía adherida.
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En esta imagen vemos como las espiras del implante están dentro del hueso pero la plataforma protésica lo sobrepasan claramente. |
En conclusión, el implante que mejor va a esta posición es de 10 mm de longitud por 4.0 mm de diámetro con una plataforma protésica de 4.1 mm.
En la realidad lo que ocurrió fue lo previsto: los dos implantes de plataforma 4.1 mm fueron los dos más adecuados para preservar la encía adherida en todo el contorno del perfil de emergencia.
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